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保険診療と自費診療の違いとは？費用負担や制度の仕組みを解説

医療機関を受診する際、「保険診療」と「自費診療」という言葉を目にすることがあります。どちらも医療機関で行われる診療ですが、公的医療保険の適用や費用の負担方法に違いがあります。

また、同じ医療機関でも、診療内容によって保険が適用される場合と適用されない場合があります。オンライン診療でも、この区分を理解しておくことが大切です。

この記事では、保険診療と自費診療の違いについて、基本的な仕組みや費用負担、受診前に確認しておきたいポイントをわかりやすく解説します。

保険診療と自費診療の基本的な違い

保険診療と自費診療の主な違いは、公的医療保険が適用されるかどうかです。診療を受ける場所や医療機関の名称だけで決まるものではありません。

保険診療とは

保険診療とは、健康保険などの公的医療保険制度に基づいて行われる診療です。保険適用の対象となる診療について、定められたルールに従って医療費が計算されます。

患者は医療費の一部を窓口で負担し、残りは公的医療保険から給付される仕組みです。自己負担割合は年齢や所得などの条件によって異なります。

ただし、医療機関で行われるすべての診療が保険適用になるわけではありません。

自費診療とは

自費診療とは、公的医療保険が適用されず、患者が診療費を全額負担する診療です。「自由診療」と呼ばれることもあります。

自費診療には、保険給付の対象とならない健康診断などが含まれます。ただし、健康診断でも目的や制度によって費用負担の扱いが異なる場合があります。

自由診療の費用は医療機関ごとに異なることがあるため、受診前に料金の内容を確認することが重要です。

保険診療と自費診療の違いを比較

このように、両者は主に制度上の区分と費用負担の仕組みが異なります。診療内容の優劣を表す区分ではありません。

保険診療と自費診療では医療費の負担がどう違う？

保険診療では自己負担割合が決められている

公的医療保険を利用する場合、一般的な窓口負担割合は1割から3割です。実際の割合は年齢や所得などに応じて決まります。

また、保険診療には、医療費の自己負担が一定の上限を超えた場合に利用できる高額療養費制度があります。制度の対象や上限額には条件があります。

自費診療では料金の確認が重要

自費診療では、公的医療保険による給付がないため、診療にかかる費用は原則として患者が全額負担します。

料金には診察料のほか、検査料やその他の費用が含まれる場合があります。表示されている金額が支払総額なのか、別途費用が必要なのかを確認しましょう。

なお、自費診療だからといって、すべての医療機関で料金が同じになるわけではありません。

保険診療と自費診療は自由に選べる？

保険適用には一定の条件がある

保険診療になるかどうかは、診療内容や保険適用の要件などによって判断されます。

そのため、患者が保険診療を希望しただけで、保険適用外の診療を保険診療として受けられるわけではありません。

受診する目的や診療内容によって取り扱いが変わる可能性があるため、事前に医療機関へ確認することが大切です。

保険診療と自費診療の併用にはルールがある

日本の公的医療保険制度では、保険診療と保険外診療を一連の診療の中で併用することは原則として認められていません。

ただし、厚生労働省が定める「保険外併用療養費制度」には例外があります。この制度には、評価療養、患者申出療養、選定療養という区分があります。

制度の対象となる場合は、保険診療に相当する基礎的な部分について保険給付が行われ、保険適用外の部分については別途自己負担が生じます。

具体的な費用や適用条件は、該当する制度や診療内容に応じて確認する必要があります。

オンライン診療でも保険診療と自費診療の違いはある？

オンライン診療でも、保険診療と自費診療の区分があります。オンラインで受診するという理由だけで、すべてが自費診療になるわけではありません。

厚生労働省のオンライン診療に関する指針は、保険診療と自由診療の両方を対象としています。

予約前に保険適用の有無を確認する

オンライン診療を利用する場合は、予約する診療内容が保険診療なのか自費診療なのかを確認しましょう。

また、診察料以外に必要な費用や支払い方法についても、医療機関が案内している情報を確認しておくと、支払い時の疑問を減らせます。

保険診療では資格確認が必要

オンライン診療で保険診療を受ける際には、公的医療保険の資格確認が必要です。

現在、医療機関での資格確認には、マイナ保険証や資格確認書などが用いられます。オンライン診療での具体的な確認方法は医療機関の案内に従ってください。

受診前に確認しておきたいポイント

保険診療と自費診療の違いを理解したうえで、受診前には次の点を確認するとよいでしょう。

• 希望する診療が公的医療保険の対象になるか
• 診察料や検査料などの費用がいくらになるか
• 表示料金以外に追加費用が発生するか
• 保険診療の場合、資格確認に何が必要か
• 予約変更やキャンセルに関する取り扱い
• 支払い方法や領収書の発行方法

特に自費診療では、料金や支払い条件を事前に確認することが大切です。不明点がある場合は、予約前に医療機関へ問い合わせてください。

まとめ

保険診療と自費診療の違いは、公的医療保険が適用されるかどうかにあります。保険診療では定められた自己負担割合に応じて医療費を支払い、自費診療では原則として全額を自己負担します。

また、オンライン診療でも両方の区分があり、保険適用の可否は診療内容や制度上の条件によって異なります。

受診前には、保険適用の有無、費用の総額、資格確認の方法などを確認し、自分が利用する診療の条件を把握しておきましょう。

制度について詳しく知りたい場合は、厚生労働省の保険外併用療養費制度についてやオンライン診療について（国民・患者向け）も参考になります。